北市1歲10個月大的男童剴剴，透過兒福聯盟轉介出養，卻遭劉姓保母姊妹虐死，北院一審判決，姊姊劉彩萱無期徒刑、褫奪公權終身，妹妹劉若琳判刑18年。針對這起社會高度關注的案件，監察院也展開調查，認定衛福部、新北市政府及台北市政府監督不周、疏失，提出糾正。
本案由監察委員葉大華、王幼玲、張菊芳立案調查，於5月21日通過調查報告。監委指出，孩童因生母無力照顧欲出養，經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務，包括出養的必要性、安置規劃、孩童異常狀況辨識察覺，皆基於兒盟社工的訪視評估。
而孩童交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視3次就未再訪視，甚至針對孩童相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母說詞，僅認為是孩童適應不佳所致，顯見欠缺對孩童之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。
另查，衛福部依法為審核並管理申請從事收出養媒合服務者之許可機關，每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查核兒盟始發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。
監察院諮詢專家學者也指出，孩童於出養前階段應屬寄養狀態，為家外替代性照顧措施，然囿於現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。因此衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網漏接，核有怠失。
此外，監委葉大華、王幼玲、張菊芳表示，孩童家庭為新北市政府開案服務的脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介孩童予兒盟後，多被動接受兒盟決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知孩童適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認孩童狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實「兒少最佳利益為優先」之整合性服務，錯失發現孩子受虐契機。
再者，本案個案服務紀錄，主管審核意見皆有數月落差，112年1月後的個案紀錄甚於113年2月才有審核紀錄，尤其孩童面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。且孩童遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護孩童生存與發展權益顯有不力，核有違失。
至於劉姓保母及妹妹，是依法向台北市政府辦理居家托育服務登記的保母，卻發生受托期間孩童遭虐待致死案件，監委指出，案發後台北市政府社會局至托育地點進行調查，始發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境要求。
調查報告指出，兒盟社工112年9月25日訪視孩童拍攝之照片，孩童額頭已有明顯大塊瘀傷，次日台北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。
據本案台北地檢署起訴書指出，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對本案孩童卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，然北市文山區居托中心訪視卻記錄「每天填寫」。
檢方偵辦過程中，更發現另外2名全日收托幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，但112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。
三位監委強調，兒童權利公約（CRC）提醒國家應克服孤立、分散和被動地處理兒童照顧和保護問題的舉措，因為這類舉措對防止和消除一切形式暴力行為的效果有限。本案孩童在兒盟收出養服務、新北市政府脆弱家庭服務、北市政府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。
新北市政府、台北市政府未本於是孩童服務直接提供之權責機關主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調即時檢討，衍生重大兒虐事件檢討之訾議，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任，凸顯「重大兒童及少年虐待事件防治小組實施計畫」實施以來，對於主動檢討之精神仍未深植與落實。
再者，衛福部、新北市政府、臺北市政府分別於收出養媒合服務、脆弱家庭整合服務、居家托育人員管理等各負其監督、管理及服務之責，然卻缺乏橫向聯繫及資訊流通，包括收出養流程中並無規範跨縣市間需相互通報機制，凸顯出養前相關安置評估與安置方式之監督管理，跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方政府檢討改進。
三位監委也點出，運用居家托育人員照顧依委託程序被安置之兒少，有其特殊性，政府應有較為明確且嚴格之監督。本案劉姓保母自100年7月取得保母人員技術士證後，直到111年9月為了符合兒盟合作保母資格，檢具相關文件提出登記證申請，經北市文山區居托中心進行環境安全檢核後，北市社會局於111年11月10日核發居家式托育服務證書，惟距其取得保母人員技術士證已相隔10餘年。
居家式托育服務提供者登記及管理辦法雖定有托育人員應接受每年至少接受18小時之在職訓練，然居家式托育服務登記證制度，對於取得資格至辦理登記提供托育服務，時間間隔過長者，似缺乏於其提供托育服務前加強相關照顧專業或實務訓練之機制及配套措施，允應檢討研議改進措施。
另本案孩童曾因牙齒異常脫落情形至牙醫診所就診，醫事人員卻未敏感察覺孩童出現和年紀及描述不符合之傷勢，可能存有兒虐之風險，以致未能及時進行通報，凸顯基層醫事人員對於兒虐之敏感度不足。
衛福部雖已推動幼兒專責醫師制度，但受限被動派案、兒童就醫習慣等因素，預防效果有限，實應以本案為鑑，加強幼兒常就診科別醫師之兒虐敏感度，研議將兒虐辨識課程納入是類醫事人員繼續教育訓練課程，以利於第一時間發現並通報，落實保障兒童人身安全與權益。
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責任編輯／陳盈真